HWGGS-2014-003

惠灣辦〔2014〕39號(hào)

關(guān)于印發(fā)惠州大亞灣區(qū)城鄉(xiāng)困難居民 

醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則的通知

澳頭、西區(qū)、霞涌街道辦，區(qū)屬各單位：

    《惠州大亞灣區(qū)城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》業(yè)經(jīng)區(qū)管委會(huì)同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)按照?qǐng)?zhí)行。

        惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)辦公室

                                        2014年5月19日        

惠州大亞灣區(qū)城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則

第一條  為推進(jìn)我區(qū)公共服務(wù)均等化工作進(jìn)程，做好醫(yī)療救助與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，進(jìn)一步完善我區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<惠州市民政局 財(cái)政局 人力資源和社會(huì)保障局 衛(wèi)生局 審計(jì)局城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助辦法>的通知》（惠民〔2013〕158號(hào)）精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本細(xì)則。

第二條  城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療救助對(duì)象）為本區(qū)戶籍的下列人員：

（一）門診醫(yī)療救助對(duì)象：

1.農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象；

2.城鎮(zhèn)“三無”人員；

3.城鄉(xiāng)孤兒。

（二）住院一站式醫(yī)療救助對(duì)象：

1.農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象；

2.城鎮(zhèn)“三無”人員；

3.城鄉(xiāng)孤兒；

4.城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象。

（三）參加居民醫(yī)保資助對(duì)象：

1.農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象；

2.城鎮(zhèn)“三無”人員；

3.城鄉(xiāng)孤兒；

4.城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象；

5.本區(qū)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員；

6.完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力（各類殘疾二級(jí)以上）的城鄉(xiāng)殘疾居民；

7.城鄉(xiāng)低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人；

8.經(jīng)區(qū)管委會(huì)批準(zhǔn)的其他特殊困難人員。

本條上款規(guī)定的城鎮(zhèn)“三無”人員是指：無勞動(dòng)能力，無經(jīng)濟(jì)來源，無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人或法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人無贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)能力的人員。

第三條  本細(xì)則所稱醫(yī)療救助，是指對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除各種醫(yī)療政策性補(bǔ)償、補(bǔ)助、減免及社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)后的個(gè)人自付部分，給予適當(dāng)比例補(bǔ)助。

第四條  醫(yī)療救助應(yīng)遵循下列原則：

（一）救助水平與本區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）醫(yī)療救助與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、大病商業(yè)保險(xiǎn)制度相銜接；

（三）家庭自救、政府救助和社會(huì)扶助相結(jié)合；

（四）公平、公正、公開；

（五）屬地管理。

第五條  醫(yī)療救助資金的來源：

（一）區(qū)財(cái)政每年按當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)每人每月增加14%的比例預(yù)算安排的醫(yī)療救助資金；

（二）區(qū)在社會(huì)福利彩票公益金的地方留成部分中按照20%的比例安排的醫(yī)療救助資金；

（三）中央、省、市財(cái)政補(bǔ)助的用于醫(yī)療救助的資金；

（四）社會(huì)各界捐贈(zèng)的用于醫(yī)療救助的資金；

（五）醫(yī)療救助資金利息收入；

（六）其他來源合法的資金。

第六條  資助參加居民醫(yī)保：

（一）資助參加居民醫(yī)保對(duì)象，為本細(xì)則第二條第（三）項(xiàng)規(guī)定的八類人員；

（二）資助對(duì)象應(yīng)隨家庭成員一起參加居民醫(yī)保；

（三）資助對(duì)象以街道為單位，街道須在每年的11月25日前，將核定在冊(cè)享受下年度資助的對(duì)象報(bào)當(dāng)?shù)亟值浪诘氐膭趧?dòng)社保所錄入，參加下年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（四）資助對(duì)象按照居民醫(yī)保B檔的標(biāo)準(zhǔn)參保，其個(gè)人繳費(fèi)部分由區(qū)財(cái)政全額資助；

資助對(duì)象參加居民醫(yī)保的具體辦法，按《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（惠府令第74號(hào)）及《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》（惠府〔2010〕129號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七條  門診醫(yī)療救助：

（一）門診醫(yī)療救助對(duì)象，為本細(xì)則第二條第（一）項(xiàng)規(guī)定的三類人員（農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鎮(zhèn)“三無”人員和城鄉(xiāng)孤兒）；

（二）門診醫(yī)療救助按季度結(jié)算。門診醫(yī)療救助對(duì)象在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的符合惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍（以下簡(jiǎn)稱“政策內(nèi)”）的個(gè)人自付比例部分費(fèi)用，按100%比例予以救助；

（三）門診醫(yī)療救助以街道為單位，按季度統(tǒng)一上報(bào)區(qū)民政局審批后，送區(qū)財(cái)政局核撥醫(yī)療救助金，在10個(gè)工作日內(nèi)將救助金發(fā)放給醫(yī)療救助對(duì)象（情況特殊的可發(fā)放給醫(yī)療救助對(duì)象親屬）；

（四）申請(qǐng)門診醫(yī)療救助，應(yīng)提供本人五?；虺擎?zhèn)“三無”證及本人身份證復(fù)印件（核對(duì)原件）、疾病證明書（診斷書）、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（確需使用復(fù)印件時(shí)需醫(yī)院或醫(yī)保報(bào)銷部門加蓋公章）和報(bào)銷結(jié)算表（單），填寫《大亞灣區(qū)城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助金申請(qǐng)表》，由街道出具初審意見后，送區(qū)民政局審核。

第八條  住院一站式醫(yī)療救助：

（一）住院一站式醫(yī)療救助對(duì)象，為本細(xì)則第二條第（二）項(xiàng)規(guī)定的四類人員（農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鎮(zhèn)“三無”人員、城鄉(xiāng)孤兒和城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象）；

（二）符合一站式醫(yī)療救助條件的對(duì)象，其住院期間產(chǎn)生的政策內(nèi)的，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，采用一站式即時(shí)救助；

（三）農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鎮(zhèn)“三無”人員和城鄉(xiāng)孤兒，其政策內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷后，1年內(nèi)個(gè)人自付比例部分費(fèi)用（含起付標(biāo)準(zhǔn)）在10000元（含）以內(nèi)的，按100%比例予以救助；1年內(nèi)個(gè)人自付比例部分費(fèi)用（含起付標(biāo)準(zhǔn)）在10000元（不含）以上的，扣除大病商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償95%比例后的部分，再按100%比例予以救助；

（四）城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象住院，其政策內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷后，1年內(nèi)個(gè)人自付比例部分費(fèi)用（含起付標(biāo)準(zhǔn)）在10000元（含）以內(nèi)的，按80%比例予以救助；1年內(nèi)個(gè)人自付比例部分費(fèi)用（含起付標(biāo)準(zhǔn)）在10000元（不含）以上的，扣除大病商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償95%比例后的部分，再按80%比例予以救助；

（五）1個(gè)年度內(nèi)醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到申請(qǐng)救助的醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額后的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助資金不再予以救助；

醫(yī)療救助對(duì)象出院時(shí)，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由區(qū)民政局按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第九條  臨時(shí)醫(yī)療救助：

（一）住院一站式醫(yī)療救助對(duì)象，其政策內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，在按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷、接受住院一站式救助、大病商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人實(shí)際自付費(fèi)用（含起付標(biāo)準(zhǔn)）每人每年累計(jì)超過3000元，且造成生活特別困難的，可申請(qǐng)臨時(shí)醫(yī)療救助；

（二）臨時(shí)醫(yī)療救助1年一般只限申請(qǐng)1次，臨時(shí)醫(yī)療救助金每人每年一般不超過5000元；

（三）對(duì)于國(guó)家、省、市相關(guān)文件規(guī)定的重特大疾病病種的臨時(shí)醫(yī)療救助，可視實(shí)際情況適當(dāng)提高救助金額；

（四）對(duì)本細(xì)則第二條第（三）項(xiàng)第6目、第7目和第8目規(guī)定的三類人員，以及其他特殊情況的人員，可根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定的精神和實(shí)際情況實(shí)施臨時(shí)救助；

（五）申請(qǐng)臨時(shí)醫(yī)療救助，應(yīng)提供本人身份證復(fù)印件（核對(duì)原件）、疾病證明書（診斷書）、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（確需使用復(fù)印件時(shí)需醫(yī)院或醫(yī)保報(bào)銷部門加蓋公章）和報(bào)銷結(jié)算表（單），填寫《大亞灣區(qū)城鄉(xiāng)居民臨時(shí)醫(yī)療救助金申請(qǐng)表》，由街道出具初審意見后，送區(qū)民政局審核；

（六）臨時(shí)醫(yī)療救助以街道為單位，按月統(tǒng)一上報(bào)區(qū)民政局審批后，送區(qū)財(cái)政局核撥醫(yī)療救助金，在10個(gè)工作日內(nèi)將救助金發(fā)放給醫(yī)療救助對(duì)象。

第十條  對(duì)因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象和已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但因個(gè)人原因醫(yī)保不予保障的救助對(duì)象，個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用（按相關(guān)比例計(jì)算）可參照參加保險(xiǎn)對(duì)象直接給予臨時(shí)醫(yī)療救助。

第十一條  下列情形不予救助：

（一）未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，自行到非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或自行購(gòu)買藥品的費(fèi)用（急診、搶救除外）；

    （二）因自身違法行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；

    （三）因自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（精神病除外）；

    （四）交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)由他方承擔(dān)支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）超出惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第十二條  區(qū)民政局、各街道根據(jù)醫(yī)療救助工作實(shí)際，配備與工作量相適應(yīng)的工作人員，區(qū)財(cái)政局安排與工作需要相適應(yīng)的工作經(jīng)費(fèi)。

第十三條  區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助金的籌集、核定和撥付。各級(jí)財(cái)政預(yù)算安排的醫(yī)療救助金及其他來源用于醫(yī)療救助的資金，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助金專賬（資助醫(yī)療救助對(duì)象參加醫(yī)保的資金由區(qū)財(cái)政直接撥入居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶）。根據(jù)區(qū)民政局提交的用款計(jì)劃進(jìn)行審核后，應(yīng)及時(shí)、足額將醫(yī)療救助金撥付到區(qū)民政局開設(shè)的“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金發(fā)放專戶”。醫(yī)療救助金必須專款專用，不得從中提取管理費(fèi)或列支其他任何費(fèi)用。當(dāng)年結(jié)余資金轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。

第十四條  區(qū)民政局同時(shí)設(shè)立“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金發(fā)放專戶”，用于解決對(duì)象的醫(yī)療救助費(fèi)用，定期向區(qū)財(cái)政局報(bào)送用款計(jì)劃，并加強(qiáng)管理，確保醫(yī)療救助金及時(shí)、足額發(fā)放到救助對(duì)象手中。自覺接受監(jiān)察和審計(jì)部門的審計(jì)監(jiān)督。

第十五條  區(qū)宣教局根據(jù)醫(yī)療救助需要，明確醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，確保工作順利開展。

第十六條  惠州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局大亞灣區(qū)分局負(fù)責(zé)辦理城鄉(xiāng)困難居民個(gè)人支付部分費(fèi)用的審核、結(jié)算。

第十七條  從事醫(yī)療救助工作的人員有下列行為之一的，給予批評(píng)教育或依法給予處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）不按規(guī)定受理醫(yī)療救助申請(qǐng)，對(duì)符合條件的申請(qǐng)人故意不同意給予享受醫(yī)療救助待遇的；

（二）玩忽職守、徇私舞弊，或挪用、扣壓、拖欠醫(yī)療救助金的。

第十八條  醫(yī)療救助申請(qǐng)人采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助金的，區(qū)民政局應(yīng)給予批評(píng)教育，并對(duì)騙取的醫(yī)療救助金予以追回，情節(jié)嚴(yán)重的，移交有關(guān)部門依法追究法律責(zé)任。

第十九條  本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起施行,本實(shí)施細(xì)則有效期5年。