2024年5月28日8時(shí)40分許，位于大亞灣霞涌霞光西路與霞景路交匯處的惠州大亞灣瀘灣裝飾工程有限公司進(jìn)行自來(lái)水管修復(fù)作業(yè)發(fā)生墻體坍塌，造成2人被埋，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約350萬(wàn)元。

　　2024年5月29日，市安委辦對(duì)大亞灣霞涌瀘灣裝飾工程有限公司“5·28”一般坍塌事故進(jìn)行掛牌督辦。2024年5月30日，區(qū)管委會(huì)成立了大亞灣霞涌瀘灣裝飾工程有限公司“5·28”一般坍塌事故調(diào)查組。（以下簡(jiǎn)稱“5·28事故調(diào)查組”）對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查。

　　“5·28事故調(diào)查組”嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問(wèn)筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大亞灣霞涌瀘灣裝飾工程有限公司“5·28”一般坍塌事故是一起因作業(yè)人員冒險(xiǎn)違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致墻體坍塌的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）霞涌片區(qū)自來(lái)水管網(wǎng)權(quán)屬情況

　　2022年7月11日，大亞灣區(qū)管委會(huì)組織召開(kāi)霞涌片區(qū)供水保障及相關(guān)問(wèn)題協(xié)調(diào)會(huì)議，并形成《霞涌片區(qū)供水保障及相關(guān)問(wèn)題協(xié)議會(huì)會(huì)議簽報(bào)》（區(qū)兩委辦呈批表G572）明確供水水源切換（魷魚(yú)灣水庫(kù)切換為風(fēng)田水庫(kù)）后，由惠州大亞灣環(huán)境水務(wù)集團(tuán)會(huì)同惠州大亞灣溢源凈水有限公司，進(jìn)一步優(yōu)化供水管網(wǎng)；2023年3月3日大亞灣區(qū)管委會(huì)簽發(fā)《大亞灣區(qū)霞涌供水公司處置協(xié)調(diào)會(huì)議簽報(bào)》（兩委辦呈批表G101）明確霞涌片區(qū)供水業(yè)務(wù)暫由區(qū)水務(wù)集團(tuán)無(wú)償代管；2023年3月17日惠州大亞灣霞涌供水公司與惠州大亞灣環(huán)境水務(wù)集團(tuán)有限公司簽訂《供水業(yè)務(wù)代管協(xié)議》，協(xié)議中明確由惠州大亞灣環(huán)境水務(wù)集團(tuán)有限公司無(wú)償代管霞涌片區(qū)供水業(yè)務(wù)；同日，惠州大亞灣環(huán)境水務(wù)集團(tuán)有限公司與惠州大亞灣溢源凈水有限公司簽訂《供水業(yè)務(wù)代管協(xié)議》，協(xié)議中明確惠州大亞灣溢源凈水有限公司無(wú)償代管霞涌片區(qū)供水業(yè)務(wù)，在代管期間無(wú)償享有對(duì)所代管的設(shè)施設(shè)備使用、占用權(quán)。

　　（二）代管單位基本情況

　　惠州大亞灣溢源凈水有限公司（以下簡(jiǎn)稱“溢源凈水公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914413007820276967，成立日期：2005年11月4日，類型：有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)與內(nèi)資合資），法定代表人：應(yīng)*，注冊(cè)資本：248612200元，住所：惠州大亞灣澳頭黃魚(yú)涌風(fēng)田水庫(kù)副壩，經(jīng)營(yíng)范圍：自來(lái)水生產(chǎn)、銷售；銷售：五金交電、水暖器材；管道工程投資與營(yíng)運(yùn)，自來(lái)水管道安裝、維護(hù)，管道工程項(xiàng)目咨詢。

　　2023年9月14日，溢源凈水公司與惠州大亞灣瀘灣裝飾工程有限公司簽訂了《惠州大亞灣溢源凈水有限公司2023-2024年度管網(wǎng)搶修勞務(wù)分包工程》，工程項(xiàng)目地點(diǎn)：大亞灣石化區(qū)、澳頭片區(qū)及霞涌片區(qū)范圍內(nèi)公司所屬管網(wǎng)搶修工程；項(xiàng)目承包的范圍及內(nèi)容：管網(wǎng)搶修、日常維護(hù)、因管網(wǎng)爆漏引起的改管工程、零星改管工程（工程金額在2萬(wàn)元以下的改管工程）和政府要求經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)同意需緊急加班實(shí)施或需多次停水分步實(shí)施的改管工程。正常施工的管網(wǎng)安裝和涉及用戶報(bào)裝的工程勞務(wù)結(jié)算不在此項(xiàng)目承包范圍內(nèi)。工程有效期：2023年8月1日至2024年7月31日。

　　（三）勞務(wù)分包單位基本情況

　　惠州大亞灣瀘灣裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“瀘灣公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914413005555512609，成立日期：2016年1月11日，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：陳*清，注冊(cè)資本：10萬(wàn)元，住所：惠州大亞灣澳頭大溫壩菜園坊3號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：室內(nèi)裝飾工程；室內(nèi)水電安裝；勞務(wù)分包。

　　（四）事發(fā)墻體及旁邊空地圍墻基本情況

　　1.事發(fā)墻體情況

　　經(jīng)查看衛(wèi)星照片，該磚墻修建時(shí)間2015年左右。對(duì)于事發(fā)墻體的外部遮蔽物為2019年根據(jù)區(qū)文明辦的要求增設(shè)的，后期由霞涌街道辦綜合辦督促社區(qū)進(jìn)行維護(hù)。見(jiàn)附圖1。

　　圖1事發(fā)前墻體情況

　　2.旁邊空地圍墻情況

　　因建設(shè)施工圍蔽需要，泰豐集團(tuán)公司在泡泡海家園二期工程建設(shè)期間于2015年之前修建了北側(cè)圍蔽圍墻，后因泡泡海家園二期工程停工，該圍墻留存至今。

　　（五）死者基本情況

　　1.熊*林，男，1972年5月生，52歲，四川省廣安市人，身份證是******631X，惠州市益誠(chéng)建設(shè)工程有限公司員工，供水管搶修組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)霞涌片區(qū)自來(lái)水管網(wǎng)搶修工作。

　　2.黃*全，男，1975年1月生，49歲，重慶市永川區(qū)人，身份證是******5495，惠州市廣華川實(shí)業(yè)有限公司員工，供水管搶修組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)石化區(qū)、澳頭片區(qū)及霞涌片區(qū)供水管網(wǎng)搶修工作。

　　（六）勞務(wù)公司關(guān)聯(lián)情況

　　惠州市益誠(chéng)建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“益誠(chéng)公司”），法定代表人涂*林，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300MA52THE446,經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：建筑材料銷售；金屬門窗工程施工；建設(shè)工程施工；建筑勞務(wù)分包；住宅室內(nèi)裝飾裝修等?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)等級(jí)：施工勞務(wù)不分等級(jí)?！栋踩a(chǎn)許可證》編號(hào)：（粵）JZ安許證字〔2022〕090672，許可范圍：建筑施工。有效期：2022年10月10日至2025年10月10日，發(fā)證單位廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。

　　惠州市廣華川實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“廣華川公司”），法定代表人趙*珍，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300071918767U，經(jīng)營(yíng)范圍：室內(nèi)裝飾工程；市政工程；園林綠化工程；土石方工程；勞務(wù)建筑分包等?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)等級(jí)：市政公用工程施工總承包二級(jí)，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級(jí)，發(fā)證單位廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳?！栋踩a(chǎn)許可證》編號(hào)：（粵）JZ安許證字〔2022〕090064延，許可范圍：建筑施工。有效期：2022年05月20日至2025年05月20日，發(fā)證單位廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。

　　經(jīng)查，瀘灣公司法定代表人陳*清（男，1973年1月出生，身份證是5105211973*******X，四川省瀘縣人）與廣華川公司法定代表人趙*珍為夫妻關(guān)系，益誠(chéng)公司法定代表人涂*林是趙*珍表弟；3家企業(yè)實(shí)際出資人均為陳*清，3家企業(yè)日常運(yùn)作及人員安排均由陳*清統(tǒng)一管理、調(diào)配，人員工資結(jié)算、發(fā)放由陳*清、趙*珍負(fù)責(zé)。

　　（七）工單派發(fā)情況

　　2024年5月27日溢源凈水公司管理中心、管網(wǎng)部共同組織人員前往現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展探管查漏工作，在探查至大亞灣霞涌東興路新又一村大排檔對(duì)面消防栓處時(shí)，發(fā)現(xiàn)消防栓閥門井被埋壓需要進(jìn)行提升，溢源凈水公司霞涌片區(qū)員工李*威遂自建工單派發(fā)給瀘灣公司熊*林；28日霞光西路與霞景路交匯處事發(fā)點(diǎn)無(wú)工單派發(fā)，事故點(diǎn)與27日作業(yè)點(diǎn)非同一地點(diǎn)。

　　（八）探管情況

　　2024年4月16日，溢源凈水公司對(duì)霞涌片區(qū)進(jìn)行閥門調(diào)試，發(fā)現(xiàn)東興路至霞光西路區(qū)域存在用水量異常，于5月8日進(jìn)行測(cè)量水壓排查但未發(fā)現(xiàn)異常位置，需進(jìn)一步排查；2024年5月27日，溢源凈水公司霞涌管理中心黃*文、李*威、董*權(quán)、蔡*陽(yáng)、劉*慧5人和管網(wǎng)部刑*賢、王*榮等4人共同從霞涌街道東興路至霞光西路進(jìn)行探管，在探查至大亞灣霞涌東興路新又一村大排檔對(duì)面消防栓處時(shí)，發(fā)現(xiàn)消防栓閥門井被埋壓需要進(jìn)行提升，李*威遂自建工單派發(fā)給瀘灣公司，瀘灣公司熊*林接單后到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶修作業(yè)；在霞光西路與霞景路交匯處探查過(guò)程中，溢源凈水公司員工安排熊*林前往協(xié)助探管。

　　（九）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　5月28日7時(shí)30分許，瀘灣公司員工黃*全與郭*云、楊*潔到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，與熊*林匯合后，郭*云與楊*潔前往掩埋消防井處維修，熊*林與黃*全開(kāi)挖提升被掩埋閥門井點(diǎn)位。2024年5月28日8時(shí)35分許，郭*云及楊*潔維修好掩埋消防井點(diǎn)位后，前往東興路至霞光西路（泡泡海）西南側(cè)協(xié)助黃*全及熊*林二人，剛抵達(dá)時(shí)，開(kāi)挖點(diǎn)位左側(cè)橫向圍墻突發(fā)倒塌，黃*全及熊*林兩人瞬間被倒塌墻體壓倒。郭*云二人隨即大聲呼救，正好霞涌街道辦綜合執(zhí)法隊(duì)路過(guò)并撥打了119救援，隨即搶救傷員，將熊*林救出后送往霞涌醫(yī)院；霞涌專職消防隊(duì)、區(qū)消防救援大隊(duì)海陸站人員先后到達(dá)后，將黃*全救出后，送往惠州市中大惠亞醫(yī)院進(jìn)行搶救，2人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

　　（一）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人郭*云、楊*潔立即施救并呼喊救援。經(jīng)過(guò)的霞涌街道辦綜合執(zhí)法隊(duì)參與救援并撥打了119、120救援電話。9時(shí)04分許，熊*林被參與救援的執(zhí)法車輛送抵霞涌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行搶救，9時(shí)48分許，搶救無(wú)效死亡；9時(shí)11分許，中大惠亞醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，將傷者黃*全送至中大惠亞醫(yī)院進(jìn)行搶救，12時(shí)22分許，搶救無(wú)效死亡。

　　（二）政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況

　　接報(bào)事故后，區(qū)公安分局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、區(qū)應(yīng)急管理局、霞涌街道辦事處、霞涌消防專職隊(duì)等相關(guān)職能部門有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解現(xiàn)場(chǎng)情況，迅速開(kāi)展應(yīng)急處置。

　　（三）事故善后情況

　　瀘灣公司與兩名死者家屬于2024年6月17日已簽訂了和解協(xié)議書(shū)。6月19日2名當(dāng)事人遺體均已火化，骨灰已被家屬帶回老家安葬，善后工作已處理完畢。

　　（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　該起事故應(yīng)急處置中，信息報(bào)送及時(shí)、應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未出現(xiàn)政府相關(guān)部門（單位）和工作人員失職、瀆職情況。

　　三、事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　（一）事發(fā)時(shí)間

　　2024年5月28日8時(shí)40分許。

　　（二）事發(fā)位置

　　事故發(fā)生位置為大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)霞涌街道霞光西路與霞景路交叉口南側(cè)空地圍墻邊。（見(jiàn)附圖2）。

　　圖2事故發(fā)生位置圖

　　（三）事故地點(diǎn)及周邊情況

　　此次事故中倒塌的墻體為一段呈長(zhǎng)方體的磚墻，該磚墻倒塌前位置：其南側(cè)緊貼南側(cè)空地圍墻，北側(cè)、西側(cè)為霞光西路，東側(cè)（背面）緊臨中國(guó)移動(dòng)公司光纜交接箱（箱體側(cè)面標(biāo)有“霞光二路光交”字樣，箱體長(zhǎng)0.75米、寬0.55米、高1.37米），中國(guó)移動(dòng)公司光纜交接箱旁邊有一個(gè)中國(guó)聯(lián)通公司的同類型箱體（箱體長(zhǎng)0.75米、寬0.58米、高1.43米）。見(jiàn)附圖3。

　　（四）倒塌磚墻情況

　　該磚墻原尺寸為長(zhǎng)約0.95米、寬0.24米、高度2.46米，墻體為水泥磚砌體結(jié)構(gòu)，墻體下部坐落在土基上，無(wú)專門的墻體基礎(chǔ)，與旁邊圍墻無(wú)拉結(jié)構(gòu)造措施。未在相關(guān)部門報(bào)建，屬“違章建筑”。見(jiàn)附圖3。

　　（五）當(dāng)事人被發(fā)現(xiàn)時(shí)位置

　　一名當(dāng)事人靠近空地圍墻邊，臨近開(kāi)挖的坑井；另一名當(dāng)事人與磚墻倒塌前位置水平距離約2.1米，距離空地圍墻約1.9米。見(jiàn)圖附3。

　　圖3事故現(xiàn)場(chǎng)圖

　　（六）開(kāi)挖的坑井情況

　　倒塌磚墻與空地圍墻交接處有已開(kāi)挖的一個(gè)坑井，坑井東側(cè)緊貼倒塌磚墻墻腳，南側(cè)緊貼空地圍墻墻腳，位于水泥鋪裝面上、北側(cè)臨近人行道地磚，其尺寸長(zhǎng)約0.95米、寬約0.90米、深約0.40米。見(jiàn)附圖3和附圖4。

　　圖4開(kāi)挖的坑井

　　（七）現(xiàn)場(chǎng)其他物體情況

　　除墻體倒塌后散落的磚塊外，事故現(xiàn)場(chǎng)還有：一堆新的水泥磚（未使用過(guò)）、一袋砂、一袋水泥、一桶石灰、一個(gè)鑄鐵井蓋（600mm×600mm）、一雙拖鞋。見(jiàn)附圖5。

　　圖5現(xiàn)場(chǎng)其他物體

　　（八）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成2人死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）規(guī)定，經(jīng)核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為350萬(wàn)元。

　　四、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查和對(duì)相關(guān)人員筆錄問(wèn)詢，調(diào)查組認(rèn)定本次事故的直接原因是：熊*林、黃*全違規(guī)進(jìn)行供水管道維修開(kāi)挖作業(yè)，在開(kāi)挖探坑前未對(duì)坍塌墻體采取支護(hù)等安全措施，開(kāi)挖掏空墻體底部周邊土體導(dǎo)致墻體構(gòu)造失衡，土基滑移墻體坍塌，砸壓2名作業(yè)人員。

　　（二）直接原因分析

　　1.墻體倒塌原因分析

　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，事發(fā)墻體為水泥磚砌體結(jié)構(gòu)，墻體下部坐落在土基上，無(wú)專門的墻體基礎(chǔ)，與旁邊圍墻無(wú)拉結(jié)構(gòu)造。事發(fā)前一天與當(dāng)天凌晨突發(fā)暴雨，事發(fā)墻體基礎(chǔ)飽含水分土基疏松，經(jīng)作業(yè)人員熊*林、黃*全開(kāi)挖后土基滑移墻體失穩(wěn)，導(dǎo)致墻體往西側(cè)倒塌。

　　2.致死原因分析

　　根據(jù)死者熊*林入院診斷記錄“患者因施工過(guò)程中被墻體砸傷10分鐘，由公安干警送院搶救，查體：呼叫無(wú)應(yīng)答，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出，左眼眉骨處見(jiàn)3處傷口，深達(dá)顱內(nèi)，左胸部坍塌”，《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》上的死亡原因?yàn)轱B內(nèi)出血、顱骨骨折。

　　黃*全入院診斷記錄“患者因工作時(shí)塌方砸傷致意識(shí)不清，查體：昏迷，面色、嘴唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約4mm，對(duì)光放射消失，生命體征測(cè)不出”，《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》上的死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷性窒息。

　　結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄問(wèn)詢，調(diào)查組認(rèn)定：熊*林、黃*全兩人系被墻體砸壓致死。

　　3.倒塌磚墻重量分析

　?。?/span>1）磚墻原尺寸為長(zhǎng)約0.95米、寬0.24米、高度2.46米，計(jì)算磚墻體積=0.95×0.24×2.46=0.56m3。（2）根據(jù)《建筑結(jié)構(gòu)荷載規(guī)范》（GB50009-2012）中《附錄A常用材料和構(gòu)件的自重》，參照普通磚自重取值18.0kN/m3。（3）計(jì)算磚墻重力=18.0kN/m3×0.56m3=10.08kN，根據(jù)G（重力）=m（質(zhì)量）×g（重力加速度，g取9.8N/kg）,換算得：磚墻質(zhì)量=磚墻重力÷重力加速度=10.08kN÷9.8N/kg=1028.57kg≈1t。

　　（三）間接原因

　　1.作業(yè)人員熊*林、黃*全安全意識(shí)淡薄，未佩戴安全防護(hù)用品，未辨識(shí)事發(fā)墻體是否有倒塌的安全風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.事發(fā)墻體下部坐落在土基上，無(wú)專門的墻體基礎(chǔ)，與旁邊圍墻無(wú)拉結(jié)構(gòu)造措施。

　　3.瀘灣公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)不足；未檢查發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為；未督促作業(yè)人員佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。

　　4.溢源凈水公司安全生產(chǎn)管理不到位。對(duì)自來(lái)水搶維修第三方勞務(wù)人員安全培訓(xùn)和安全交底不到位；在開(kāi)展自來(lái)水搶維修作業(yè)前無(wú)書(shū)面的安全和技術(shù)交底材料；未組織人員對(duì)自來(lái)水搶維修作業(yè)全程安全監(jiān)護(hù)；未督促第三方勞務(wù)人員按規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。

　　5.惠州大亞灣環(huán)境水務(wù)集團(tuán)有限公司在代管霞涌供水公司供水業(yè)務(wù)期間，未正確履行代管責(zé)任。

　　五、事故有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

　　（一）瀘灣公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　　未建立健全安全生產(chǎn)管理制度；未建立隱患排查治理制度，未檢查發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)作業(yè)行為；對(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)不足，在開(kāi)展自來(lái)水搶修作業(yè)前無(wú)書(shū)面的安全和技術(shù)交底材料；未督促作業(yè)人員佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；未建立應(yīng)急救援預(yù)案，未開(kāi)展應(yīng)急演練。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十條^[1]、第二十八條^[2]、第四十一條第二款^[3]、第四十五條^[4]、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條^[5]的規(guī)定。

　　（二）溢源凈水公司安全生產(chǎn)管理不到位

　　對(duì)自來(lái)水搶修第三方勞務(wù)公司失察失管，未與自來(lái)水搶修第三方勞務(wù)公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)自來(lái)水搶修第三方勞務(wù)公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未督促檢查第三方勞務(wù)公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立情況、人員安全教育培訓(xùn)和勞動(dòng)防護(hù)用品的發(fā)放情況；對(duì)自來(lái)水搶修第三方勞務(wù)人員安全培訓(xùn)和安全交底不到位，未組織開(kāi)展對(duì)第三方勞務(wù)人員的安全培訓(xùn)教育，在開(kāi)展自來(lái)水搶修作業(yè)前無(wú)書(shū)面的安全和技術(shù)交底材料；未組織人員對(duì)自來(lái)水搶維修作業(yè)全程安全監(jiān)護(hù)；未督促第三方勞務(wù)人員按規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條^[6]、第四十一條第二款^[7]、第四十五條^[8]、第四十九條^[9]、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條^[10]、第二十七條^[11]的規(guī)定。

　　（三）惠州大亞灣環(huán)境水務(wù)集團(tuán)有限公司在代管霞涌供水公司供水業(yè)務(wù)期間，未正確履行代管責(zé)任。

　　“一包了之”的將霞涌街道自來(lái)水管網(wǎng)的日常管理職責(zé)交給溢源凈水公司，未監(jiān)督溢源凈水公司落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)。

　　（四）調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題

　　益誠(chéng)公司、廣華川公司存在未對(duì)被派遣勞動(dòng)者熊*林、黃*全進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條^[12]的規(guī)定。

　　六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　（一）建議不予追究責(zé)任人員（2人）

　　1.熊*林，安全意識(shí)淡薄，違規(guī)進(jìn)行供水管道維修開(kāi)挖作業(yè)，在開(kāi)挖探坑前未對(duì)坍塌墻體采取支護(hù)等安全措施，未佩戴安全防護(hù)用品，開(kāi)挖掏空墻體底部周邊土體，導(dǎo)致墻體構(gòu)造失衡土基滑移坍塌，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　2.黃*全，安全意識(shí)淡薄，違規(guī)進(jìn)行供水管道維修開(kāi)挖作業(yè)，在開(kāi)挖探坑前未對(duì)坍塌墻體采取支護(hù)等安全措施，未佩戴安全防護(hù)用品，開(kāi)挖掏空墻體底部周邊土體，導(dǎo)致墻體構(gòu)造失衡土基滑移坍塌，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　（二）建議公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步調(diào)查處理人員（2人）

　　1.陳*清，瀘灣公司法定代表人，未正確履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；對(duì)員工長(zhǎng)期違規(guī)施工行為，存在失察失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步調(diào)查處理。

　　2.楊*啟，溢源凈水公司公司總經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未督促檢查瀘灣公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立情況、人員安全教育培訓(xùn)和勞動(dòng)防護(hù)用品的發(fā)放情況；對(duì)員工未履行管理職責(zé)存在失察失管，對(duì)此事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步調(diào)查處理。

　　（三）給予行政處罰的單位和人員

　　1.瀘灣公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定^[13]依法進(jìn)行行政處罰。

　　2.溢源凈水公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

　　3.調(diào)查發(fā)現(xiàn)益誠(chéng)公司、廣華川公司的違法行為，建議由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局依法進(jìn)行處理。

　　4.陳*清，男，瀘灣公司法定代表人，未正確履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條^[14]規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

　　5.楊*啟，男，溢源凈水公司總經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，應(yīng)對(duì)此事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

　　6.鐘*光，男，溢源凈水公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作，履行安全管理職責(zé)不到位，未督促公司各部門、各片區(qū)嚴(yán)格落實(shí)公司安全生產(chǎn)管理制度，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條^[15]規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

　　7.陳*全，男，溢源凈水公司總經(jīng)理助理，分管霞涌管理中心，未督促霞涌管理中心嚴(yán)格落實(shí)公司安全生產(chǎn)管理制度，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

　　8.黃*文，男，溢源凈水公司霞涌管理中心副經(jīng)理，未按公司安全生產(chǎn)管理制度對(duì)勞務(wù)人員進(jìn)行管理，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

　　9.李*威，男，溢源凈水公司霞涌管理中心外勤，未按公司安全生產(chǎn)管理制度對(duì)搶修作業(yè)進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，建議溢源凈水公司按公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

　　（四）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員

　　對(duì)于事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的政府部門公職人員履職不當(dāng)?shù)膯?wèn)題及相關(guān)材料，移交大亞灣區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委處理。

　　七、事故教訓(xùn)

　　（一）以包代管。環(huán)境水務(wù)集團(tuán)、溢源凈水公司層層將霞涌街道自來(lái)水管網(wǎng)的日常管理職責(zé)進(jìn)行發(fā)包，代管責(zé)任沒(méi)有履行，也未監(jiān)督承包單位落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)。溢源凈水公司將管網(wǎng)搶修工程發(fā)包給瀘灣公司后，未對(duì)自來(lái)水搶修人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和安全交底，也未對(duì)未對(duì)工程實(shí)施情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，不管不顧，將安全管理工作全部假手于承租方。

　　（二）管理缺失。瀘灣公司、溢源凈水公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，日常安全生產(chǎn)管理混亂，安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、隱患排查、應(yīng)急演練等安全生產(chǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)管控缺失；主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員安全意識(shí)淡薄，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；一線操作人員不具備風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，未對(duì)事發(fā)墻體采取支護(hù)等安全措施，僅憑經(jīng)驗(yàn)違規(guī)作業(yè)。

　　八、事故整改和防范措施

　　為認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，及時(shí)采取措施，堵塞漏洞，防止類似事故發(fā)生，各有關(guān)單位應(yīng)嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，切實(shí)加強(qiáng)本行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管。結(jié)合本次事故情況，提出以下建議措施:

　　（一）加大違章建筑的排查、打擊力度

　　區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、霞涌街道辦要進(jìn)一步加大轄區(qū)內(nèi)違章建筑查處力度，強(qiáng)化違章建筑整治措施，尤其是對(duì)“未報(bào)建先施工”、“占用公共資源”、“違法分包轉(zhuǎn)包”等行為，要發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，及時(shí)消除安全隱患，進(jìn)一步保障建筑領(lǐng)域生產(chǎn)安全。

　　（二）加強(qiáng)供水企業(yè)的安全監(jiān)管力度

　　區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局要增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感和緊迫感，深刻汲取“5·28”坍塌事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步壓實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，認(rèn)真分析供水公司在搶修管線時(shí)存在的薄弱環(huán)節(jié)和高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，開(kāi)展區(qū)內(nèi)供水公司供水管道維修涉及溝、槽、坑開(kāi)挖等作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全整治專項(xiàng)行動(dòng)，督促企業(yè)強(qiáng)化供水管道維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，消除監(jiān)管盲區(qū)、堵塞管理漏洞。

　　（三）督促企業(yè)提升安全管理水平

　　溢源凈水公司、瀘灣公司等企業(yè)作為安全生產(chǎn)主體責(zé)任單位，要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，完善內(nèi)部安全管理制度，確保各項(xiàng)制度和措施執(zhí)行到位，切實(shí)壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備相應(yīng)安全意識(shí)和操作技能、知悉并掌握施工現(xiàn)場(chǎng)和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施；規(guī)范供水管道維護(hù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)管理，及時(shí)制止糾正作業(yè)人員的違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)行為。