2024年5月20日，廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)了《廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號，以下簡稱《規(guī)程》）?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、《規(guī)程》修訂背景

　　2021年7月，省政府公布了《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號，以下簡稱287號令），進(jìn)一步完善了我省生育保險制度。為提升生育保險經(jīng)辦管理水平和能力，助力287號令在我省落地見效，2022年3月，我局出臺《廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（以下簡稱《規(guī)程（試行）》），并于2022年7月1日起施行。

　　目前，《規(guī)程（試行）》已施行近2年。在此期間，國務(wù)院、省政府、省醫(yī)保局先后印發(fā)了《社會保險經(jīng)辦條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第765號）、《廣東省人民政府關(guān)于廢止和修訂部分省政府規(guī)章的決定》（廣東省人民政府令第298號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省人力資源和社會保障廳 國家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于做好領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加生育保險有關(guān)工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕5號）等政策文件，《規(guī)程（試行）》中部分規(guī)定已與相關(guān)政策新規(guī)存在差異。同時，為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)，省醫(yī)保局按照上述要求，結(jié)合業(yè)務(wù)實際出臺了《規(guī)程》。

　　二、《規(guī)程》制定依據(jù)

　　2022年12月，《廣東省人民政府關(guān)于廢止和修訂部分省政府規(guī)章的決定》（廣東省人民政府令第298號）出臺，對287號令內(nèi)容進(jìn)行了相關(guān)修訂。

　　2023年10月，我局出臺《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省人力資源和社會保障廳 國家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于做好領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加生育保險有關(guān)工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕5號），保障領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員生育權(quán)益。

　　2023年12月《社會保險經(jīng)辦條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第765號）施行，在規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦、優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)等方面作出了明確要求，并明確規(guī)定生育津貼申請時限為10個工作日。

　　2024年2月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于在醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域推動“高效辦成一件事”的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕2號），進(jìn)一步推動線上線下融合發(fā)展，實現(xiàn)辦事方式多元化、辦理流程最優(yōu)化、辦事材料最簡化、辦事成本最小化，最大程度利企便民。

　　三、《規(guī)程》主要內(nèi)容

　　《規(guī)程》共7章33條。第一章是總則，包括目標(biāo)依據(jù)、適用范圍、職責(zé)分工、信息共享等內(nèi)容。第二章是參保繳費(fèi)，包括參保登記、信息變更等內(nèi)容。第三章是待遇管理，包括待遇范圍、待遇時效等內(nèi)容。第四章是就醫(yī)管理和服務(wù)，包括公布定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、產(chǎn)檢定點、就醫(yī)管理、轉(zhuǎn)院管理、異地直接結(jié)算等內(nèi)容。第五章是生育保險待遇支付，包括直接結(jié)算、零星報銷、津貼申請、受理審核、核定規(guī)則等內(nèi)容。第六章是經(jīng)辦管理，包括協(xié)議管理、財務(wù)處理、核查管理、信息公開、法律責(zé)任等內(nèi)容。第七章是附則，包括特殊人員、申辦資料、規(guī)程調(diào)整、生效日期等內(nèi)容。

　　四、《規(guī)程》主要特點

　　《規(guī)程》聚焦群眾“急難愁盼”問題，進(jìn)一步優(yōu)化了辦理流程、縮短了辦理時限，不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)效能。

　?。ㄒ唬I(yè)務(wù)經(jīng)辦更標(biāo)準(zhǔn)高效。在《規(guī)程（試行）》基礎(chǔ)上，一是進(jìn)一步統(tǒng)一經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)，在《規(guī)程》中明確涉及生育保險政務(wù)服務(wù)事項辦理材料按照《全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》要求執(zhí)行，并按照規(guī)定動態(tài)調(diào)整，確保同一事項線上線下同源、一致、準(zhǔn)確。二是新增明確失業(yè)人員享受生育保險待遇經(jīng)辦規(guī)定，確保失業(yè)人員按規(guī)定享受待遇。三是縮短辦理時限，將生育醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報銷、生育津貼撥付辦理時限由20日縮短為10個工作日。

　?。ǘ槊穹?wù)更人性便捷?！兑?guī)程》積極貫徹落實《社會保險經(jīng)辦條例》，持續(xù)提升服務(wù)事項經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。在《規(guī)程（試行）》基礎(chǔ)上，堅持以便民利民為宗旨，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供生育保險服務(wù)，負(fù)責(zé)生育保險登記、個人權(quán)益記錄、生育保險待遇支付等工作，并免費(fèi)向用人單位和個人提供查詢核對醫(yī)療保險繳費(fèi)和享受生育保險待遇記錄、生育保險咨詢等相關(guān)服務(wù)，不斷推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供有力保障。

　?。ㄈ┖瞬楣芾砀弦?guī)智能。一是加強(qiáng)審核管理，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報的費(fèi)用建立規(guī)范的初審、復(fù)審兩級審核機(jī)制。同時，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家統(tǒng)一的會計制度對職工（生育）保險基金進(jìn)行會計核算、對賬。二是加強(qiáng)核查管理，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、定期和不定期核查等方式及時審核醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審查核實違規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。